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炎症性腸疾患(IBD)

潰瘍性大腸炎の治療

手術術式の変遷

潰瘍性大腸炎の外科治療は、1940年代以前では多くの場合、永久人工肛門となっていました。その後、病変部がたとえ大腸の半分であっても、病変部のみ切除したのち残りの正常大腸に炎症が再発することがほとんどとなり、大腸全摘が必要と分かりました。一方で、大腸による水分の吸収と直腸による便の貯留能を代償するため1970年代には、S型、H型回腸嚢など様々な回腸嚢の作成が試みられていましたが、うまく排便できないことが問題となっていました。楠教授が以前赴任していた兵庫医科大の名誉教授である宇都宮譲二先生は、1980年にJ型回腸嚢の良好な成績を英文誌に報告し、世界中で同じ方法が試みられ、その方法の優秀さが認められました。

この手術方法の成績をさらに向上させるため楠教授は、手術腹部と肛門部操作の同時進行アプローチ、分割手術計画の確立、直腸筋筒長の決定、超音波駆動メスによる直腸粘膜切除術の開発などに携わり、現在の標準術式である大腸全摘・直腸粘膜切除・回腸嚢肛門吻合術がほぼ完成されました。
その後、当科でもアプローチ方法として腹腔鏡手術が増加しており、とくにより器具挿入口数の少ないreduced port surgeryが標準的になってきています。この方法での主な傷は臍部が中心となるため、実際の長さより痕が目立ちにくくなるのが特徴です。このように少しずつ変化してきている手術方法ですが、これまでの豊富な経験と知識をもとにした基本術式は変わることなく行われています。

手術適応に関するコンサルテーション

潰瘍性大腸炎に対する内科的治療は年々進歩し、治療薬の選択肢が増えてきています。これにより、手術を避けられる症例が増えていますが、その一方で、手術時期の判断も難しくなり、手術が必要になったときに重症化している症例が増えています。このように、手術時期の判断が難しくなってきています。「本当に手術が必要か?」「いつ行うべきか?」「手術前に試しておくべき治療は?」などの相談にも応じます。当科へ手術を目的に紹介され、実際に手術を行わなかった患者さんも多数いらっしゃいます。

また、潰瘍性大腸炎は大腸癌の危険因子の1つと言われており、内科的治療を長期間続けられるようになった分、大腸癌を発症する症例も増えています。潰瘍性大腸炎に関連した大腸癌の場合は、潰瘍性大腸炎が重症化した場合と同様に、大腸全摘を行う必要があり、炎症性腸疾患チームと下部消化管チームとで連携して治療を行っています。

手術治療方針の選択

手術の適応ありと最終的に判断された場合、標準手術の大腸全摘+回腸嚢肛門吻合術による完治が実施されます。この際、病状や術前の内科的治療、社会的背景などを考慮して、個々に適した治療方針が立てられます。

1.手術回数

当科では吻合部の安静を保つために一時的な回腸人工肛門を造設し、回腸嚢肛門吻合が確実に治癒したことを待って約3か月後に閉鎖術を行う2期分割手術計画を基本としています。

1期的吻合希望の場合には、一時的な人工肛門なしに手術を終えることができます。しかしながら、手術が終わった直後から回腸嚢内に便(消化液)が流れ込むことから、少しでも漏れると吻合部周囲の括約筋を障害し、肛門機能の低下が一生残ってしまったり、最悪の場合には永久人工肛門になってしまったりします。そのため慎重な適応の判断とリスクに関する説明を行い、合意に至った場合のみ選択されます。

一方で、緊急手術や全身状態が不良の場合には、3期分割を勧めることもあります。これは第1期目の手術時に①腸管の吻合を避ける、②手術時間を短くするという2つの理由があります。回腸嚢肛門吻合が上手くいかないと、肛門機能が温存できなくなり永久人工肛門となってしまうため、あえて分割手術を選択します。

3期分割手術:

1期目:大腸亜全摘+回腸人工肛門・S状結腸粘液瘻造設
2期目:残存大腸全摘+J型回腸嚢肛門吻合+一時的回腸人工肛門造設術
3期目:回腸人工肛門閉鎖術

2期分割手術:

1期目:大腸全摘+J型回腸嚢肛門吻合+一時的回腸人工肛門造設術
2期目:回腸人工肛門閉鎖術

1期的手術:大腸全摘+J型回腸嚢肛門吻合

2期分割手術計画は、腹腔鏡法が基本です。小開腹法と比較して手術時間が長くなりますが、腹部の切開が腸管を取り出すための 4cm で済むため、術後の創部痛が小さく、メリットが大きいと考えています。一方で、小開腹法は下腹部 7cm の切開が必要ですが、手術時間は短くなります。最終的には、希望を伺ったうえで、どちらを選択するか判断します。

3期分割手術計画では、1期目の大腸亜全摘を行うときは、準備時間、手術時間をできる限り短くする必要があるため、開腹法が基本です。しかし、二期目の残存直腸切除、回腸嚢肛門吻合を行うときは、腹腔鏡法を選択することが可能です。他院で大腸亜全摘を施行された後、当科へご紹介頂き、腹腔鏡法で残存直腸切除、回腸嚢肛門吻合を行う症例もあります。

2.吻合方法

当科では直腸の完全粘膜切除を伴う肛門吻合(IAA)を基本としています。肛門括約筋機能が低下している場合には、直腸粘膜と括約筋を温存した肛門管吻合(IACA)を実施することもあります。 両者の長期的な肛門機能の成績はほぼ変わらないことが多くの論文で示されています。肛門管が遺残することのメリットとデメリットをご理解いただき、選択していただいています。


大腸亜全摘・回腸直腸吻合(IRA)は根治術としては推奨されていません。但し、発症から長期経過していない高齢者で、直腸病変があまり重症でない場合には、手術の侵襲や術後の肛門機能を考慮して選択される場合があります。


3.アプローチ方法

以前は小開腹法を標準術式としていました。小開腹法は下腹部7cmの切開が必要ですが、手術時間が短くなります。一方、腹腔鏡法では腸管を取り出すための3~4cmの切開で済みますが、手術時間は長くなります。現在では腹腔鏡法が標準です。

回腸嚢合併症に対する治療

大腸全摘・回腸嚢肛門吻合術の予後は一般的には良好とされていますが、一部には術後合併症をきたす方もいらっしゃいます。最も頻度の高い合併症は回腸嚢炎ですが、そのほかにも難治性瘻孔、回腸嚢機能不全など、肛門排泄機能に大きな影響を与えるものも存在します。当科ではそれら術後の様々な合併症治療も積極的に行っています。

回腸嚢炎

排便回数の増加、血便、便意切迫または腹痛、発熱(37.8℃以上)などの症状が出現します。このような場合には内視鏡検査を実施し、炎症や潰瘍などの存在を確認します。そして、炎症の原因となる感染症や縫合不全、骨盤内感染症、術後肛門機能不全、クローン病などの他の疾患を除外して診断されます。

診断が確定した場合には、抗菌薬(メトロニダゾールまたはシプロフロキサシン)を2週間服用します。それでも改善が見られない場合には、5-ASA注腸/坐剤、ステロイド注腸、ベタメタゾン坐薬などが投与されます。これ以上になると、専門家に相談し治療を進めることが望ましいとされています。

難治性瘻孔

回腸嚢周囲に瘻孔を生じると、腹痛、肛門痛、発熱、排便困難などの症状が出現します。肛門周囲の皮膚に発赤や腫脹を呈し、時には自壊してその部位から排便や排ガスを認めるようなこともあります。まずCT、MRI、経肛門的超音波検査、瘻孔造影、内視鏡などにより原因、病態の詳細な評価を行い、適切な治療法を決定します。

外科的治療が必要な場合シートンドレナージを考慮します。これによって症状が軽快し、日常生活を送れるようになることができるようになります。膣瘻に対しては根治術も視野に入れます。一方で、症状の改善が得られない場合には、肛門部や障害部の安静を保つために一時的人工肛門造設を検討します。その後洗浄処置などにより十分な感染制御が得られれば人工肛門閉鎖を行います。これらの処置でも難治性の場合、回腸嚢切除、回腸嚢肛門再吻合を行います。このように、難治性回腸嚢合併症であっても可能な限り肛門および排便機能の温存を図った回腸嚢肛門再吻合などのサルベージ手術を積極的に実施しています。

肛門機能障害

排便回数や漏便の増加に対しては、回腸嚢炎などの状態を除外したうえで、整腸剤や止痢剤などの投与を行ってコントロールします。いくつかの種類の薬剤があり、それぞれの組み合わせなどを試しながら経過を観察します。それでも漏便が続く場合には、体内植込み型の仙骨神経刺激療法を実施することもあります。

排便困難の場合、吻合部の狭窄が原因のことが多く認められます。この際にはまず、外来でブジー(拡張術)を実施します。疼痛がある場合には、腰椎麻酔を行い、ブジーを実施します(入院)。肛門括約筋の運動に異常がある場合には、その原因を検索しそれぞれに対する対策を行います。

術後フォローアップ

人工肛門閉鎖までは医師の診察と並行して、WOC(皮膚・排泄ケア)看護認定看護師による人工肛門管理のサポートを行います。当院での外来のほか、関連施設の桑名市総合医療センターIBD外来(担当:荒木)での診察も提供しています。

 

潰瘍性大腸炎に対する診断・治療URL

難病情報センターUC 一般者向け http://www.nanbyou.or.jp/entry/62

クローン病の治療

これまでの取り組み

クローン病は全消化管に炎症をもたらし、再発を繰り返す疾患です。繰り返す手術による広範囲の腸管切除は短腸症候群の危険性を高めるため、 再発率の高さは外科治療における大きな問題点となっています。楠教授は兵庫医科大学就任中の1994年に、自動吻合器を用いた機能的端端吻合(FEEA) を一期的に行うことで、合併症発生率の増加なく手術時間を短縮できることを報告しました。1997年には楠教授らのグループにより、手縫い吻合と自動吻合器を用いた機能的端端吻合についての無作為比較試験の結果が世界で初めて英文雑誌に報告されました。FEEAにより再発率が低下することが示され、現在でも当科でのクローン病における腸管吻合の基本術式となっています。また、最近では手術方法とともに、術後維持療法に対しても積極的なアプローチを実施しています。

手術適応

クローン病の治療の目的は、病気をコントロールし、食事などの日常生活や、仕事などの社会生活における、生活の質(QOL)を高めることです。内科的治療は、炎症を制御し、再燃・再発を予防して、栄養状態を維持することが目標となります。しかしながら、炎症が制御できない状態が続くと、時間経過とともに腸管が狭くなったり(狭窄)、穴が開いたり(瘻孔・穿孔)します。狭窄や瘻孔が形成されると、腸閉塞や体調不良が頻繁に起こって QOL が低下するだけでなく、内科的治療の効果が低下したり、さらなる炎症や狭窄、瘻孔を生じる引き金となったりします。このため、狭窄や瘻孔に対しては、病変が複雑化する前に手術を行うことが重要です。また、狭窄や瘻孔が形成されていなくても、現在の内科的治療で炎症が制御できない病変については、手術が必要となる場合があります。外来で内科的治療との関係を含めた手術適応についての判断と相談を行います。

病変部評価

これまでの検査では不十分であると考えられた場合には、カプセル内視鏡、ダブルバルーン小腸内視鏡、MRエンテログラフィーなどの最新の装置による病変部の追加評価を行います。また、肛門病変に対してはMRIや直腸超音波、肛門内圧測定、あるいは麻酔下での検索によって、障害程度と病変範囲の十分な把握を行います。

手術方法の選択

クローン病の手術方法は個々の状態によって求められる術式が様々であるため、術前の評価に基づいて適切な手術計画を立てます。これには切除範囲や吻合箇所、吻合方法、あるいは人工肛門造設の適応の有無などが含まれます。
狭窄や瘻孔を形成した腸管に対しては、病変部を切除し、正常な腸管同士を吻合することが基本です。しかし、クローン病は、術後に狭窄や瘻孔が新しく形成され、複数回の手術=複数回の腸管切除を余儀なくされることが多い病気です。小腸は、健康な方では約4mありますが、再生することはないため、腸管切除を繰り返すことで小腸が短くなると、水分や栄養の吸収が不十分になり、短腸症候群に至ります。この場合、ご自宅での点滴が必要になるなど著しく QOL が低下するため、外科的治療においては、短腸症候群を避けることが重要です。当科では、術前検査や手術中の内視鏡検査で病変の程度・範囲を正確に評価し、腸管を切除せずに狭窄部を拡げる方法(狭窄形成術)を組み合わせて、1回の手術で切除する腸管ができるだけ短くなるよう努めています。

また、肛門病変に対しては、可能な限り機能温存手術を選択します。肛門では、狭窄が高度になると腸管のように切除・吻合することができないため、永久的な人工肛門造設が必要となります。これを避けるため、瘻孔=肛門周囲瘻管(痔瘻)の段階で、シートン法による排膿などを十分に行います。ただし、クローン病の肛門病変からは肛門管癌や痔瘻癌などの悪性腫瘍が生じる危険性があるため、外来で注意深く観察するとともに、機能温存が不可能である場合は、肛門を閉鎖する手術(腹会陰式直腸切断術)について相談します。

手術アプローチ

開腹手術のみならず、整容性に優れ、術後疼痛の軽減が可能とされる腹腔鏡手術も行っています。最近、更なる整容性の向上のため,手術器具の腹腔内への挿入箇所を1カ所とした単孔式腹腔鏡手術も可能な限り実施しています。

術後治療

クローン病に対しては抗TNF-α抗体製剤による治療が有効であり、近年では多くの患者に投与されています。これまでに、われわれは当科のクローン病術後患者100人を対象とし、抗TNF-α製剤投与群(50人)と、非投与群(50人)に分けて、5年間に手術を必要としなかった割合を比較した結果を明らかにしています。抗TNF-α製剤非投与群では54%の患者が手術を必要としませんでしたが、抗TNF-α製剤投与群では92%もの患者が手術を必要としませんでした。もちろんすべての方に術後抗TNF-α製剤投与が必要なわけではなく、術前に抗TNF-α抗体製剤による治療を行っていない方では、再発のリスクが大きいと考えられる場合(若年発症、多発病変、再手術例、直腸病変など)に、術後の抗TNF-α抗体製剤による維持療法を勧めます。一方で、術前から抗TNF-α抗体製剤による治療を行っていた方では、狭窄や瘻孔の影響でその効果が弱くなっている場合が多く、術後にも抗TNF-α抗体製剤による治療を継続して頂くよう勧めます。状態に応じて適切な治療を行うことでQOLを維持できるよう努めています。

また、近年では新薬のウステキヌマブも術後治療として採用しています。

術後フォローアップ

当科では、三重県内だけでなく、東海地方の愛知県や岐阜県をはじめとして、広い地域から、手術のご相談を頂いており、他院で手術が困難と判断された複雑な症例が多くあります。術後について、遠方の方では、施設間の連携を大切にし、地元の病院でクローン病の維持治療を継続して頂いております。通院が可能な方では、当院での外来のほか、関連施設の桑名市総合医療センターIBD外来(担当:荒木)での診察も提供しています。また、愛知県豊田市の家田病院においても、当科の医師が肛門疾患の修練のため伺っており、クローン病の腸管手術の適応についてのご相談をさせて頂いております。ご希望があれば、当科での手術をご案内し、術後は家田病院へ通院して頂きます。

クローン病一般知識 URL

難病情報センタークローン病 一般者向 http://www.nanbyou.or.jp/entry/219