ご寄附のお願い

個人の方

下記の情報を記入したメールを、当法人宛に送信してください。

ご記入いただく情報

氏名(漢字)※必須

氏名(カタカナ)※必須

ご住所※必須

勤務先:

メールアドレス:

電話番号:

FAX番号:

勤務先:

寄附金額:    円 ※1口3,000円以上でお願い致します

ご送金予定日:  月  日 頃

振込用紙送付希望:【はい】または【いいえ】

HPへの協賛者掲載:【承諾】または【承諾(氏名のみ公開)】または【不承諾】

メッセージ、ご意見等:

送信先メールアドレス:miecrnetmail@clin.medic.mie-u.ac.jp