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臨床

第一内科における消化器内科の臨床

大学病院での診療は他科の消化器内科及び放射線科の先生方と共同して行っています。

第一内科における消化器内科は大学以外にも県下の関連病院で、食道、胃、大腸、肝臓、胆道、膵臓疾患および関連する内科疾患を幅広く診療しています。幅広い内科、消化器疾患の基礎を基盤に、最先端医療においても診療実績をあげています。しかし、これから消化器内科を目指す、あるいはその道を歩き始めた若人にとっては、最初から細分化されたもののみを追い求めるよりも総合消化器内科医として、基礎となる基盤を身につけ、その上でspecialityを追い求めていくのが望ましいのではないでしょうか。

そのような考えのもと若い先生方には大学病院、関連病院においても幅広いグループに属してもらい臨床経験を積んでいくプログラムを考え実践しています。これにより各人の診療能力が飛躍的に向上しています。

消化管領域では、上部下部消化管腫瘍に対するESD、また小腸カプセル内視鏡、ダブルバル-ン小腸内視鏡、炎症性腸疾患の診断、マネジメントなどを高いレベルで積極的に行っております。 肝臓領域では、ウイルス性肝炎の診断、治療、食道静脈瘤の治療、肝細胞癌の診断、集学的治療、劇症肝炎のマネジメント、胆膵領域では、胆膵系悪性腫瘍に対する診断(積極的にEUS下で組織診断を行います)、治療、自己免疫性膵炎の診断治療等あらゆる疾患のマネージメントができることを目標としています。

大学病院、関連病院では特定の領域だけしかできないことはありません。みんなで協力しながら、消化管疾患、癌治療、慢性肝炎の治療、肝細胞癌の治療、食道静脈瘤の治療、劇症肝炎の治療、肝不全の治療などに当たっています。日々新しい情報が入ってくるなかで、定期的に抄読会を行い、また学生、研修医に対して定期的に講義を行うなど自分自身、あるいはお互いを高めようとしています。また症例の学会発表、また臨床研究など積極的に取り組んでいます。

診 療(第一内科消化器グループ)

私たちは、個々の患者様の病状や体質に応じた治療法を選択するオーダーメイド医療を重視しています。一方、新しい治療法にも積極的に取り組み多様化する医療への対応をはかれるように努力しています。

消化器癌に対する内視鏡治療(内視鏡的粘膜下層剥離術:ESD)について

消化器癌(胃癌・大腸癌・食道癌)に対する内視鏡治療として、内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD: endoscopic submucosal dissection)が行われる様になりました。癌が内視鏡的に確実に切除されたかどうかを把握する為には、一括切除が重要とされています。ESDは切除範囲を決めて切開し、確実に一括切除が出来る為、従来のスネアによる内視鏡的粘膜切除術(EMR: endoscopic mucosal resection)に変わり普及しつつあり、関連病院でも導入、施行しています。ほかにも胃癌だけでなく、大腸癌、食道癌病変にもESDを導入し、積極的に施行しております。
ESDの導入により、大きな病変も治療可能となった現在、癌の範囲や深達度を含めた診断がますます重要となっております。当院では、上部・下部消化管拡大内視鏡、画像強調(NBI)観察システムを導入し、内視鏡治療前の精密検査を行っております。なかでも県立総合医療センターでは内視鏡センターが2013年3月新規オープンし、最新鋭の内視鏡機器、設備を備えております。
消化器癌に対する内視鏡治療(ESD, EMR)の適応病変は、リンパ節転移の可能性がほとんどなく、一括切除できる大きさと部位にある病変となります。以下に各消化器癌につき解説します。

胃癌では、従来のガイドラインの内視鏡治療適応基準は、2cm以下の粘膜内癌、組織型が分化型癌、潰瘍所見がない病変とされていました。しかし、ESDの普及に伴い、大きな病変などでリンパ節転移のほとんどない病変につき議論され、ESD適応拡大病変として、2cmを超える潰瘍所見のない分化型癌、潰瘍所見をともなっているが3cm以下の分化型癌、2cm以下の潰瘍所見のない未分化癌に対してもESD治療が行われる様になっています。
大腸癌では、ガイドラインの内視鏡治療適応基準は、2cm未満の粘膜内癌、粘膜下層への軽度浸潤癌(1000μmまで)となっています。ESDの導入により、さらに大きな病変に対しても治療が可能となっております。
食道癌では、ガイドラインの内視鏡治療適応基準(絶対的適応)は、壁深達度が粘膜層(EP, LPM) の病変となっています。ESDの導入により、大きな病変に対する治療も可能となってきております。
ESDの施行方法は、まず、癌の周囲にマーキングを行い(大腸癌の場合は範囲が明瞭である為、マーキングは省略します)、その周囲を内視鏡専用のナイフで切開します。その後、粘膜下層を専用ナイフで剥がしていきます(剥離)。通常、ESDの為の入院期間は約1週間程度です。治療の合併症として、出血、穿孔などがありますが、内視鏡的に止血処置、クリップでの縫縮により対応可能な場合がほとんどで、外科手術が必要となる場合はごくまれです。当グループでは、消化器内科での早期消化器癌の内視鏡治療に加え、進行した癌に対しても、外科との協力により現時点での最良の医療を提供できる体制を整えております。

胆膵領域の診療

膵臓は胃の背面に存在する臓器です。その働きは消化液と様々なホルモンの分泌です。血糖を下げるインスリンは膵臓の分泌する代表的なホルモンです。 近年、膵臓癌の患者さんが増加しています。日本における癌の死亡数は膵臓癌が男性で5位、女性で4位となっています。膵臓癌は黄疸や腹痛で発見されることがありますが、大部分は進行した状態で発見されています。

超音波内視鏡写真

膵臓は胃や大腸のように直接内視鏡で見ることはできません。これまではCT、MRI、腹部エコーなどを組み合わせて検査を行ってきました。しかしながら、病気の早期発見は難しいという問題がありました。また、直接見える臓器ではないため、組織的な診断を術前に行うことは困難で、画像診断に頼るしかありませんでした。
そのような中、内視鏡技術が進歩したことにより登場したのがEUS-FNAという手技です。これは超音波内視鏡を用いて膵臓の病変を描出し、内視鏡越しに針生検を行う手技です。EUS-FNAによる膵臓癌の陽性率は90%を越えるものも報告されており、確実な診断が可能となっています。
診断においてもEUS(超音波内視鏡)は有用とされています。膵臓癌だけでなく、IPMN(膵管内乳頭粘液性腫瘍)など、他の膵疾患の診断、評価にも役立っています。  
我々のグループではこれら超音波内視鏡を用いた検査、手技を導入し診断、治療を行っています。またERCP等の手技も用いて胆道領域の臨床も行っています。

 

肝疾患の診断と治療

私たちは、30年間以上の長期にわたり、肝疾患の診断と治療に精力を尽くしてきました。肝機能に異常があると言われた方、肝臓が悪いのではないかと心配な方、是非ご相談くだされば幸いです。的確な診断と今後の検査や治療などに関して親身に診療させていただきます。

 
肝細胞癌の治療

肝細胞癌の治療は、肝臓の機能と肝細胞癌の進達度によって決定されます。
我々は、特に、ラジオ波焼灼術(RFA)をはじめとする局所療法に積極的に取り組んでいます。原則的には、肝予備能がよいこと、かつ肝細胞癌の大きさが3cm以下かつ3個以内が適応となります。放射線科と共同で、リアルタイムCTガイド下RFA治療を施行しています。この方法では、肝臓の深部や繰り返し治療を行っている症例でも的確に治療することができます。局所再発率も低くおさえることができます。さらに、骨転移や肺転移など転移部に関しても治療できます。
RFAが施行できない症例に対しては、抗がん剤の化学療法や、新しい分子標的治療薬などの治療に積極的に取り組み良好な成績を得ています。

LDLTを導入したHCC治療のSTRATEGY

 

最近の話題

C型肝炎が経口薬のみで治癒する時代へ

C型肝炎ウイルスは1989年にホートン博士らにより発見されたフラビウイルス科に属するRNAウイルスです。C型肝炎ウイルスは持続的に肝臓に感染して慢性肝炎や、肝硬変、肝細胞癌などの慢性肝疾患を引き起こすことが分かり、これに対して様々な治療が開発されてきました。1992年にはIFN単独療法が始まり、治療効果が出にくいといわれるgenotype 1型で高ウイルスの患者に対するSVR(治療終了後24週間における血中HCV RNAの持続陰性化)率はわずか10%ぐらいでした。
2001年12月よりIFN+リバビリン併用療法が認可され、genotype 1型、高ウイルス量患者に対するSVR率は約30%、2004年12月にはPEG-IFN+リバビリン併用療法が認可され、同SVR率は約50%まで改善、2011年11月からは、PEG-IFN+リバビリン+テラプレビル(セリンプロテアーゼ阻害薬)の併用が認可され、同SVR率は約70%ぐらいまで改善するといわれています。
現在、より副作用が少なく効果が期待できる可能性のある、第2世代のプロテアーゼ阻害薬も治験段階に入っています。今後は、ペグインターフェロン抜きのプロテアーゼ阻害薬とNS5A阻害薬の経口3剤によりC型慢性肝炎を治癒しえる時代も間近です。

B型肝炎に対する核酸アナログ投与

B型肝炎に対する治療も、2000年9月にラミブジンが認可されて以来、2006年9月にはより耐性出現率の少ないエンテカビルが認可されました。しかし、薬剤の中止時期に関してはいまだに明確な基準はありません。現在使用されている薬剤は、プレゲノムRNAから-鎖DNAへの逆転写の阻害、また、DNA複製の阻害は行いますが、その遺伝子が複製される鋳型であるcccDNAに作用するわけではありません。
今後は、cccDNAの量を反映するHBV コア関連抗原やまた、HBs抗原やHBs抗体などの抗体価をもとに中止時期を考えることになるでしょう。

 
 

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