パネルディスカッション／Panel Discussion
小児への気管挿管
静岡県立こども病院 麻酔科
堀本 洋
Tracheal Intubation for Infants and Children
Yoh Horimoto
Department of Anesthesia, Shizuoka Children痴 Hospital
気管挿管の適応
成人での一般的な挿管適応に加え、６ヶ月未満児ではマスクによる気道確保の困難さからくる腹部膨満の可能性 から短時間手術症例でも多くの症例で適応となる。しかし６ヶ月を過ぎると麻酔中の絶対的気管挿管適応は減少し、 麻酔科医個人の力量によっても異なるが、気管挿管によって受けるメリットと挿管操作に伴う合併症と秤にかける べきである。
気管挿管に伴う、リスク、合併症
特に自発呼吸時には呼吸抵抗が上昇するなどの問題があり、乳幼児では気管挿管後も調節呼吸などで対処する必 要がある。また、挿管、抜管時に発症する可能性のある喉頭痙攣、歯牙の損傷、喉頭への損傷、片肺挿管、食道内 挿管などがリスクとして挙げられる。
小児の気管挿管時に使用するブレードは直型？曲型？
絶対的な区分けはないと考えている。乳幼児の喉頭蓋は成人とは異なり、縦に細長く、曲型ブレードでは喉頭の 全容を把握できない場合があり、個人的には小学校低学年までは直型ブレードを使用することが多い。しかし高学 年では下顎も強く、開口も十分になることから、曲型ブレードの方が容易になる。成人を対象とする方がずっと多 い麻酔科医は幼児であっても曲型の方を好む傾向にあり強制するものではないが、喉頭鏡の種類に得意、不得意を 作らないように指導している。
挿管時の頭位は？
口腔、咽頭、喉頭の軸を一致させるために頸部は伸展させ、いわゆる sniffing positionをとる。ただし乳児の頭部は身体の大きさに比べてかなり大きいので、安定化する目的で使用する頭部の下に置く円座などの枕は薄い方 がよい。
気管チューブ
適正チューブの選択方法についての公式は教科書によく記載されている。しかし小児には年齢に対して体重がか なり少ない症例がある。公式ではかなり太いチューブが計算され、「果たしてこんな太いチューブでよいのだろう か？」と迷うが、結果的にやはり年齢相応のことが多い。しかしその際に注意しなければならないのは、口唇まで の深さが気管チューブ内径の３倍であるという公式から算段すると、片肺挿管になるほど深く挿入されてしまうこ とである。喉頭の全容を把握し、喉頭にどれだけ気管チューブが挿入されているかを直視下で必ず確認するべきで ある。
カフ付きの気管チューブは原則として小学校高学年からとされているが、最近乳児の腹腔鏡手術時にはチューブ 周囲からの漏れを防ぐ目的でカフ付き細径気管チューブの使用が各施設から報告されている。しかしカフは亜酸化 窒素によって内圧が６倍にも上昇するとも報告されており、内圧をモニターする、時々カフ量を調節する、亜酸化
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