第34回日本Shock学会総会 演題登録フォーム

下記応募フォームより応募ください。多数のご応募をお待ちしております。
 
【演題登録期間】
2018年12月17日(月)~2019年3月8日(金)
 
【演題募集要項】
・ショックに関する演題を広く募集します。
・現段階ではすべて口演発表を予定していますが、演題数が多い場合は一部ポスター発表となります。口演発表かポスター発表の選択については、当会長へご一任いただきますのでご了承ください。応募後、当事務局よりご連絡いたします。
・一般演題より「会長賞」を選考致します。受賞者には2020年の米国SHOCK学会で演題発表をして頂きます。米国SHOCK学会の参加費免除の特典がございますが、ご発表頂くことを確約の上での受賞となります。一般演題に応募の方は会長賞の応募希望(有・無)を必ず選択してください(基礎・臨床各5題程度の会長賞応募演題採用とさせていただきます)。
・投稿された著作物の著作権は、日本Shock学会に帰属するものとします。ご了承ください。
・受領メールが申込終了後1週間を経過しても届かない場合は、お手数ですが下記事務局までご連絡をください。
 
【演題登録に関するお問い合わせ】
第34回日本Shock学会総会運営事務局 事務局長 
川本英嗣(三重大学大学院医学系研究科 分子病態学)
 
〒514-8507 津市江戸橋 2-174 
三重大学大学院医学系研究科 分子病態学講座
E-mail:a-2@umin.ac.jp
TEL:059-231-6408

*は必須項目です

【1. 筆頭演者】
筆頭演者に関してご記載ください

*筆頭演者の氏名

*筆頭演者の氏名(ふりがな)

*筆頭演者の所属機関

*筆頭演者の所属機関住所

-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

*筆頭演者の電話番号

- -

*筆頭演者のメールアドレス


(確認用)


【2. 共同演者】
共同演者に関してご記載ください(10名まで)

共同演者1

共同演者1の所属機関

共同演者2

共同演者2の所属機関

共同演者3

共同演者3の所属機関

共同演者4

共同演者4の所属機関

共同演者5

共同演者5の所属機関

共同演者6

共同演者6の所属機関

共同演者7

共同演者7の所属機関

共同演者8

共同演者8の所属機関

共同演者9

共同演者9の所属機関

共同演者10

共同演者10の所属機関


【3. 会長賞応募希望の有無】
会長賞への応募を希望するかどうか、ご回答ください

*会長賞応募希望の有無

希望する 希望しない


【4. 演題タイトル・抄録本文・キーワード】
演題タイトル・抄録本文をご記載ください

*演題タイトル

演題タイトルをご入力ください(48字以内)

*抄録本文

抄録本文をご入力ください(638字以内)

*キーワード

キーワードを5つ以内で入力してください
(少なくとも1つは必須とします)